0级：事件在执行前被制止。1级：事件发生并且已经执行，但并未造成伤害。2级：轻微伤害，生命体征无改变，需要进行临床观察及轻微处理。3级：中度伤害，部分生命体征明显改变，需要进一步临床观察及其简单处理。4级：重度伤害，生命体征明显改变，需要提升护理级别及紧急处理。
1、护理不良事件管理制度
1、建立护理不良事件的防范制度，加强对护理风险的预测、预防和控制。
2、建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。
3、对已经发生的护理不良事件，通过主动上报，职能部门及早介入、指导并配合科室及时给予补救措施，可以尽力将伤害降低到最低程度，将纠纷化解于萌芽状态。
4、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均要妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。
5、发生不良事件后，科室应在一周内组织进行原因分析、讨论、总结、持续改进;护理质量与安全管理委员会应每季度进行汇总、成因分析、讨论和制定改进措施，护理部、科护士长、护士长对相关整改执行情况进行跟踪检查。
6、每季度开展安全警示教育，相符借鉴、避免发生类似事件。
7、实习、进修人员发生护理不良事件，带教老师承担相应责任，并及时上报。
8、完善奖惩措施，鼓励风险报告，对风险报告和主动报告护理安全不良事件的科室、个人给予奖励4-10分。对隐报、瞒报的科室、个人视情节轻重给予考核，扣科室绩效2-10分
9、建立护理不良事件主动报告制度。
2、护理不良事件成因分析
7月6日，2:50，患者**，男性，59岁，诊断颅内感染，意识模糊，烦躁不安，夜间自行翻下床栏，跌倒在床边，左额部有一长4cm列伤口，右膝盖皮肤已发生挫裂伤结痂处再次擦伤4*4cm，立即碘伏消毒包扎，报告值班医生，给予苯巴比妥0.1g肌注后安静休息，再次检查周边环境安全，床挡等防护措施，适当约束。发生时段在5例患者发生坠床/跌倒时间段为17:30—2:00，2:00—08:00，多在夜间，值班人员减少。原因有护士入院宣教不到位，巡视不到位。护士措施不落实等原因。
